Bolig og helse - samhandlingsreformens betydning for boligpolitikken

Oppdragstaker: Fafo
Ferdig: 01.02.12

Samhandlingsreformen vil få konsekvenser for kommunenes boligpolitikk. Prosjektet som Fafo har gjennomført er et første steg i arbeidet med å finne ut mer om sammenhengen mellom boligpolitikken og det boligsosiale arbeidet på den ene siden og samhandlingsreformen på den andre.

Last ned rapporten her

Bakgrunn
Våren 2011 utlyste Husbanken et prosjekt innrettet mot samspillet mellom det boligpolitiske feltet og (den kommende) samhandlingsreformen. Dette vil delvis handle om på hvilke måter reformen vil kunne innvirke på/få betydning for kommunenes boligsosiale arbeid – og delvis, med motsatt fortegn; på hvilke måter den gjeldende sosiale boligpolitikken kan sies å ha betydning for implementeringen av reformen.

Prosjektet ble tildelt FAFO, som løste det delvis ved å studere de implikasjonene og føringene som lå i sentrale offentlige dokumenter og utredninger, og delvis ved å gå inn i to casekommuner. FAFO sier ut fra dette at prosjektet bør ses som et steg i arbeidet med å finne mer ut om sammenhengen mellom boligpolitikken og det boligsosiale arbeidet på den ene siden og samhandlingsreformen på den andre.

Prosjektet er blitt gjennomført i tiden fram mot implementeringen av reformen. Dette har hatt betydning for prosjektets metodevalg. Husbanken har støttet valget om å begrense antall casekommuner til to. Kvalitative studier forsøker ofte å rekke over relativt mye, med den effekt at analysene ikke når kunnskapsmessig i dybden. Dette poenget blir prekært når konteksten (som ved innføringen av en stor reform) er både ny og i bevegelse. I slike tilfeller er det viktig å konsentrere fokus; slik kommer en nærmere en forståelse av hvordan helhet og del samspiller innenfor den enkelte kommunen, og øker dermed sjansen for å gjennomføre en god eksplorerende analyse.

Oppsummering
Rapporten består av fem kapitler; innledning, data og metode, gjennomgang av sentrale offentlige dokumenter og utredninger, samhandlingsreformen og boligpolitikken, samt avslutning.

Kapittel 1 gir en innramming for rapporten, ved at en både går gjennom bakgrunnen for samhandlingsreformen, samt redegjør for tidligere forskning på forholdet bolig/helse. Følgende avsnitt gir et viktig bakteppe for arbeidet:

Samhandlingsreformen stiller nye krav til kommunal tjenesteproduksjon. Et sentralt mål med reformen er å få til et bedre samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet om pasienter. Et annet sentralt mål er å redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenesten, både ved at kommunene skal settes i stand til å utføre noen av de oppgavene som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten, og ved at det skjer en større satsing på forebyggende helsearbeid i kommunene slik at færre får alvorlige helseproblemer, og på den måten dempe behovet for spesialisthelsetjenesten. Boligpolitikken vil kunne ha stor betydning for om kommunene lykkes med det helseforebyggende arbeidet, men også for å opprettholde behandlingseffekten etter endt behandling og for gode rehabiliteringsprosesser (s.19)

Prosjektets grunnspørsmål er ut fra dette hvilken betydning samhandlingsreformen vil få for den sosiale boligpolitikken i kommunene? Til dette formuleres to mer spesifikke forskningsspørsmål: 1) Blir boligpolitiske og boligsosiale utfordringer tatt på alvor og integrert i det lokale arbeidet med samhandlingsreformen? 2) I hvilken grad skjer dette i den lokale praksis? Med dette som utgangspunkt foretas en gjennomgang av tidligere forskning om boligsituasjonens betydning for helse. Det slås bl.a fast at nedbyggingen av institusjonsomsorgen og flere store velferdsreformer (f.eks HVPU-reformen, opptrappingsplanen for psykisk helse og rusreformen) både har økt kravene til kommunenes boligpolitikk generelt, og ført til at flere mennesker med helse- og omsorgsbehov forventes å kunne motta nødvendige tjenester i eget hjem. Dette kravet vil sannsynligvis både forsterkes og utvides med samhandlingsreformen. Gitt dette er det slående at “i den offentlige helsediskusjonen har boligspørsmål ofte vært fraværende” (s.21); isteden rettes gjerne omtrent all oppmerksomhet mot tema som arbeid, atferd og sosial inkludering.

Ut fra disse avklaringene gis en ytterligere konkretisering av spørsmål av relevans for prosjektet:
• Hvilke krav stiller samhandlingsreformen til boligtilbudet i kommunene (boligplanlegging, boligstruktur og type boliger, kvalitetskrav til boligene)?
• Vil samhandlingsreformen gi grunnlag for en mer offensiv og utvidet sosial boligpolitikk i kommunene?
• Vil samhandlingsreformen føre til en større samordning av boligpolitikk og helse og sosialpolitikk i kommunene?
• Vil samhandlingsreformen medføre bedre samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal tjenesteutøvelse når det gjelder tjenester i hjemmet/boligen?
• Kan samhandlingsreformen legge grunnlaget for en mer tilrettelagt boligmasse i kommunene og følgelig muligheten for at eldre kan bo lenger hjemme?
• Hvilke konsekvenser vil samhandlingsreformen få for det boligsosiale tilbudet til utsatte grupper som personer med rusproblemer og psykiatriske problemer?
• Kan samhandlingsreformen ha som effekt at det blir etablert flere institusjonslignende løsninger i kommunene, altså en reversering av normaliseringstankegangen?
• Hva slags kompetanse finnes, og hva er kompetansebehovene når det gjelder bolig og helse? Dette gjelder både i den kommunale helse- og sosialtjenesten og blant dem som arbeider med boligspørsmål lokalt.
• Hvordan tenker representanter for kommunene om sine forutsetninger og strategier for å oppfylle intensjonene i samhandlingsreformen?

Etter et kapittel om data og metode, følger kapittel 3 med en gjennomgang av sentrale offentlige dokumenter og utredninger. Her presenteres vi for et utvalg stortingsmeldinger, innstillinger fra Stortinget og offentlige utredninger (NOU-er) om hhv samhandlingsreformen og boligpolitikken. Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling – på rett sted – til rett tid representerer et naturlig startpunkt. Økt kommunalt ansvar, tydeligere pasientrolle og bedre utnyttelse av spesialkompetanse er blant de faktorene som her omtales:

Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste og mest effektive omsorgsnivå (s.30)

Det er nærliggende å forvente at dette vil lede inn diskusjoner om boligens betydning i denne helhetlige tenkningen. Ifølge FAFO skjer imidlertid ikke dette. Til tross for at styrking av hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester fremheves, samtidig som behov for omsorgsboliger og sykehjem behandles, har stortingsmeldingen ingen helhetlig drøfting av hvilke behov for boligløsninger for ulike grupper som vil kunne oppstå i kjølvannet av samhandlingsreformen. Boligperspektivet som egen faktor av betydning for tjenesteutøvelsen er slik sett omtrent fraværende.

Stortingsmeldingen omtaler ikke boligpolitikken eller boligsosialt arbeid i kommunene og hvilken betydning disse har for en bedre samhandling om helse- og omsorgstilbudet til pasienter. Stortingsmeldingen inneholder heller ikke forslag om egnede boligtilbud for å støtte opp under intensjonene i reformen. Den sier heller ikke noe om hvordan kommunenes boligpolitikk kan utvikles for å nå målet om bedre forebygging av behov for helsetjenester, om opprettholdelse av behandlingseffekter og rehabilitering etter endt behandling og målet om at flere skal kunne motta nødvendige helsetjenester i sitt eget hjem og i kommunen, og selvsagt en bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen (s.31)

Til dette sier FAFO at det manglende fokuset enten kan tolkes slik at reformen vil ha liten betydning for boligpolitikken, eller at det handler om at kommunene selv må finne ut av dette og utvikle lokalt tilpassede løsninger. Det siste framstilles som kritikkverdig, i hvert fall om vi antar at bolig faktisk er av betydning; effekten av manglende fokus kan være at enkelte kommuner ikke vektlegger utvikling av det botilbudet som skal til for å støtte opp om reformens intensjoner. Rapporten peker her bl.a på betydningen av universell utforming, gitt reformens intensjon om at flest mulig skal kunne klare seg i egen bolig: “Dermed blir et kvalitetsaspekt i det boligpolitiske feltet direkte relevant for samspillet mellom boligsosial praksis og velferdstematikk mer generelt” (s.32). Mer generelt fremheves det at reformen indikerer økt vekt på det som skjer mellom legekontorene og de hjemmebaserte tjenestene og ambulante tjenester.

I en noe kortere sekvens behandles NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg, der fokuset er mer mot omsorg enn helse. Begreper som næromsorg, medborgerskap og samproduksjon fremheves her, og bolig behandles mer inngående enn i den nevnte stortingsmeldingen. Videre henvises det kort til Stoltenbergutvalgets rapport om narkotika, der bosituasjons betydning er en av de faktorene som vektlegges.

Etter denne sekvensen med hovedfokus på helse- og omsorgsfeltet, gjennomføres en tilsvarende drøfting med blikk fra boligpolitikken. Både stortingsmelding 23 (2003-2004) og NOU 2011:15 presenteres, med vekt på det disse dokumentene sies av relevans for gjennomføringen av samhandlingsreformen. Det slås fast at Rom for alle “i liten grad drøfter forskjellige konsekvenser av samhandlingsreformen, men legger den som en premiss for arbeidet” (s.38). Samtidig fremhever FAFO at mange av forslagene i NOU 2011:15 ligger nært opp til intensjonene i samhandlingsreformen, og slik sett spiller på lag med den. Videre tar rapporten for seg to andre utredninger fra fjoråret. NOU 2011:14 om integrering tar for seg både boligtematikk og samhandlingsreformen, mens NOU 2011:7 om velferd og migrasjon mer generelt drøfter bolig som del av en bredere velferdsproblematikk.

En tredje sekvens i kapitlet tar for seg lover og retningslinjer: “Det juridiske grunnlaget for samhandlingsreformen er å finne i den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester. De kommunale sosialtjenestene er forankret i loven om sosiale tjenester i NAV” (s.41). Bolig for vanskeligstilte er omtalt i begge disse lovene (dvs at boligsosiale tiltak er forankret i to forskjellige lover, der det boligsosiale inngår som bare et av mange virkemidler). Relatert til lov om helse- og omsorgstjenester påpekes det at Helsedirektoratet har utviklet en veileder for utarbeiding av samarbeidsavtaler i forbindelse med samhandlingsreformen, der bolig ikke nevnes med ett ord. Med andre ord; selv om overordnede utredninger fremhever at samhandlingsreformens møte med boligpolitikken innebærer utfordringer, følges dette ikke opp i mer konkrete veiledere.

Etter denne dokumentgjennomgangen følger kapittel 4, samhandlingsreformen og boligpolitikken. Kapitlet er forankret i fokusgrupper (ansatte i helse- og sosialsektoren og boligsektoren) og intervjuer (ansatte sentralt i kommunen) i to casekommuner, der empirien er innhentet ut fra følgende tematiske ramme:
• Hvordan er boligspørsmål i dag er integrert i kommunens helse- og sosialpolitikk?
• Hvordan forbereder og arbeider kommunene med samhandlingsreformen?
• Samhandlingsreformens betydning for boligpolitikken
• Hva slags kompetanse finnes, og hva slags kompetanse trengs?
• Hvilke konsekvenser vil samhandlingsreformen få for samordning av boligpolitikk og helse- og sosialpolitikk i kommunene?
• Husbankens rolle
• Ønskede endringer som følge av reformen

I gjennomgangen av disse temaområdene kommer det fram en rekke, tidvis interessante nyanser. Både positive og mindre positive momenter omtales, og det virker også som om opplevelsen av boligens plass i samhandlingsreformen varierer både med kommunestørrelse og ikke minst med posisjon i kommunene. Framfor å gi et referat som imøtekommer alle nyansene, kan et utvalg sitater fra rapporten antyde noe av spennvidden:

Fraværet av en tematisering av bolig og mangel på grep for å inkludere bolig i arbeidet med samhandlingsreformen fra sentralt hold overlater til den enkelte kommune å eventuelt oppdage boligperspektivene som ligger i samhandlingsreformen, og finne ut hvordan de vil møte disse utfordringene (s.60)

Boligpolitikken sees som en vesentlig forutsetning for at pleietrengende eldre skal ha tilgang til boliger hvor de er mest mulig selvhjulpne og kan motta nødvendige tjenester (…) De to kommunene ser ut til å være på forskjellige stadier både når det gjelder samspillet med boligmarkedet, og når det gjelder hvor langt de har kommet med å jobbe med universell utforming (s.46)

[Fokuset er på] gjennomføringen av første fase av samhandlingsreformen, mens boligpolitikken oppfattes som å være et mer langsiktig problem (s.50)

“Sentraladministrasjonen ser ikke linken mellom samhandlingsreformen og bolig. Helsetjenesten er lovpålagt, men ikke bolig i seg selv” (sitat fra intervju, s.54)

Informanter [oppfatter at det vil bli] enda viktigere å tilrettelegge for at folk kan bo i egen bolig uavhengig av helse, alder og problematikk (s.56)

Når det gjelder spørsmålet om samhandlingsreformen kan ha som effekt at det blir etablert flere institusjonslignende løsninger i kommunen, altså en reversering av normaliserings-tankegangen, er det mye som kan tyde på at dette kan skje (s.62)

Alle informantene [sier] at de ikke opplever at Husbanken har tatt noen sentrale grep når det gjelder å spre informasjon eller å gi råd til kommunene om samhandlingsreformens betydning for boligtilbudet i kommunene (s.63)

Siden disse momentene er hentet ut fra intervjuer i to casekommuner, kan vi selvsagt ikke generalisere til kommune-Norge som helhet. Likevel antyder rapportens ulike tema og synspunkter viktige utfordringer og muligheter. Det gis ut fra dette flere innspill til konkrete grep som kan gjøres i den videre prosessen (s.65-67), før kapitlet avrundes med en oppsummering av de viktigste punktene fra intervjuene (s.68-69). Det sies her at med “ganske forskjellig utgangspunkt er det en økende bevissthet i de to kommunene om at boligpolitikken må koples til arbeidet med samhandlingsreformen”.

Rapporten oppsummeres så med kapittel 5, der det understrekes at samhandlingsreformen omfatter befolkningen som helhet, ikke bare de som i de siste årene har vært definert som vanskeligstilte på boligmarkedet og dermed omfattet av det boligsosiale arbeidet (en mulig konsekvens av reformen kan derfor bli at den stjeler ressurser fra den etablerte boligpolitikken). Videre fremheves det at samspillet mellom boligpolitikken og samhandlingsreformen vil handle om påvirkning begge veier:
• Kan samhandlingsreformen bidra til styrking av boligens posisjon i det kommunale helse- og velferdsarbeidet?
• Kan samhandlingsreformen bidra til utvidelse av den sosiale boligpolitikken?
• Og kan boligpolitikken ha betydning for om målsettingene i samhandlingsreformens oppnås?

Rapporten avrundes fint på side 76-81, der vi får innspill til svar på de ni spørsmålene formulert i kapittel 1 (se ovenfor).

Vurdering
Husbankens vurdering er at dette er en bra og relevant rapport. Spesielt gjelder dette tydeliggjøringen av boligens fravær i sentrale styringsdokumenter, samt hvordan dette medvirker til at verken den statlige oppfølgingen eller de kommunale initiativene på dette området virker bra nok.

Rapporten har gitt viktige innsikter i fasen rett i forkant av implementering av samhandlingsreformen. FAFO får fram føringer som ligger i reformens sentrale dokumenter, samtidig som det gjennomføres en eksplorerende studie av prosesser i to utvalgte kommuner. Det er klart at dette kunne vært supplert med intervjuer av sentralt plasserte aktører, samt med mer kvantitativt baserte undersøkelser for å belyse utvalgte variabler i flere kommuner. I rapporten nevnes også erfaringsutveksling og formidling av “god praksis” som interessante tiltak.

Utover dette bør en vurdere å følge opp etter hvert som reformen implementeres og tar form; hvordan preges det som skjer av samspillet mellom føringene i sentrale dokumenter og kommunenes videre arbeid og erfaringer i skjæringsflaten helse/bolig.